Медицинская карта стоматологического пациента Форма 043/у

Инструкция о порядке заполнения формы № 043/у «Медицинская карта стоматологического пациента»

1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения формы № 043/y «Медицинская карта стоматологического пациента», установленной постановлением, утвердившим настоящую Инструкцию (далее – форма № 043/у).

2. Форма № 043/y является медицинским документом, в котором отражается и документируется в динамике состояние стоматологического здоровья пациента, включая профилактику, диагностику и лечение стоматологических заболеваний.

3. Форма № 043/y ведется на каждого пациента, которому в данной организации здравоохранения, у индивидуального предпринимателя оказывается медицинская помощь по стоматологии при каждом посещении врача-специалиста стоматологического профиля (далее, если не установлено иное, – врач-специалист), зубного фельдшера.

4. Контроль за заполнением формы № 043/у осуществляется руководителем структурного подразделения или иным лицом, уполномоченным руководителем организации здравоохранения.

5. Форма № 043/у должна находиться в регистратуре организации здравоохранения, у индивидуального предпринимателя в течение пяти лет после последнего посещения пациентом этой организации здравоохранения.

6. Форма № 043/у заполняется на каждом приеме пациента. Заполнение производится путем внесения необходимых сведений в предусмотренные разделы, подразделы, графы, строки и таблицы. Количество заполняемых строк не ограничено и соответствует объему необходимых сведений.

7. Форма № 043/у заполняется на русском языке разборчивым почерком либо с применением информационных технологий и последующей распечаткой на бумажном носителе. Все цифровые данные вносятся арабскими цифрами.

8. В организациях здравоохранения может вестись электронная медицинская карта стоматологического пациента в соответствии с законодательством об электронном документе и электронной цифровой подписи, о здравоохранении, а также Инструкцией о структуре и порядке формирования электронной медицинской карты пациента, личного электронного кабинета пациента, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 июня 2021 г. № 75.

9. Титульный лист формы № 043/у заполняется в регистратуре либо в стоматологическом кабинете на основании предоставленного пациентом документа, удостоверяющего его личность.

10. В строку «наименование организации здравоохранения» вносится наименование организации в соответствии с учредительными документами.

11. В строку «дата заполнения» вносится дата заполнения формы № 043/у.

12. В строку «Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)» вносится фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента.

13. В строку «Число, месяц, год рождения» вносится число, месяц, год рождения пациента.

14. В строке «Пол» ненужная ячейка зачеркивается.

15. В строку «Идентификационный номер» вносится идентификационный номер, который указывается в документах, удостоверяющих личность физического лица в соответствии с законодательством о регистре населения.

16. В строку «Гражданство» вносится название страны, гражданином которой является пациент.

17. В строку «Адрес места жительства (регистрации) вносится наименование региона, улицы, номера дома, квартиры в соответствии с регистрацией по месту жительства пациента.

18. В строку «Адрес места пребывания (фактического проживания)» вносится адрес, по которому пациент фактически проживает в данный момент, независимо от места его регистрации.

19. В строку «Номер контактного телефона» вносится телефонный номер в соответствии с действующим планом нумерации сети электросвязи общего пользования, установленным для соответствующей страны, в формате, который включает код страны, код города или оператора, а также номер телефона.

20. В строку «Место работы (должность служащего), службы (учебы)» вносится информация о месте работы, занимаемой должности служащего, а также информация о месте службы или учебы.

21. В строке «Государственные социальные льготы» ненужная ячейка зачеркивается.

22. В строке u171 «Категория льгот» указывается социальная группа, к которой относится пациент и которая предоставляет ему право на определенные льготы.

23. В строке «Документ, удостоверяющий право на льготы» указывается конкретный документ, который подтверждает право на предоставление льготы.

24. Все последующие разделы заполняются лечащим врачом-специалистом, зубным фельдшером либо медицинской сестрой под его диктовку.

25. При оказании пациенту неотложной медицинской помощи по стоматологии допускается заполнение формы № 043/у не в полном объеме (заполняются только разделы, графы и строки, необходимые для отражения и документирования процесса оказания неотложной помощи). Заполнение в полном объеме осуществляет врач-специалист, зубной фельдшер, который продолжает лечение пациента после оказанной ему неотложной помощи.

26. В раздел «Лист назначений и учета нагрузок рентгенологических исследований» вносятся данные о проведении пациенту рентгенологических исследований:

• в графу «Дата проведения рентгенологического исследования» вносится дата проведения рентгенологического исследования;
• в графу «Назначил (фамилия, инициалы врача-специалиста, зубного фельдшера)» вносятся фамилия и инициалы врача-специалиста, зубного фельдшера, назначившего рентгенологическое исследование;
• в графу «Вид исследования» вносится вид назначенного врачом-специалистом, зубным фельдшером рентгенологического исследования;
• в графу «Эквивалентная доза (мЗв)» вносится доза облучения, полученная пациентом при проведении рентгенологического исследования.

27. Раздел «Обследование пациента при первичном обращении» состоит из подразделов: «Причина обращения, жалобы», «Развитие настоящего заболевания», «Состояние общего здоровья со слов пациента», «Внешний осмотр», «Стоматологический статус», «Общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении». Данный раздел заполняется врачом-специалистом, зубным фельдшером, который провел обследование пациента при его первичном посещении данной организации.

28. В подраздел «Причина обращения, жалобы» вносятся жалобы пациента.

29. В подраздел «Развитие настоящего заболевания» вносятся сведения о времени появления первых признаков заболевания, динамика развития заболевания, проводимое лечение, его результаты.

30. В подраздел «Состояние общего здоровья по данным пациента» вносятся сведения, предоставленные пациентом (или его законным представителем), о состоянии общего здоровья пациента, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергологическом анамнезе, постоянном применении лекарственных средств, профессиональных вредных факторах, беременности и послеродовом периоде.

В строке «Другое» отмечаются вредные привычки, наследственность, условия жизни и иные сведения, имеющие существенное отношение к состоянию общего и стоматологического здоровья пациента (при необходимости).

31. В подраздел «Внешний осмотр» вносится информация о:

• конфигурации лица, выраженности носогубных и подбородочных складок,
• снижении высоты нижней трети лица и иных особенностях;
• состоянии кожных покровов, красной каймы губ, регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, подъязычных, околоушных, шейных), височно-нижнечелюстного сустава.

32. В подраздел «Стоматологический статус» вносятся данные о состоянии зубов, зубных рядов, десны, пародонта, слизистой оболочки рта, гигиены полости рта.

33. Состояние зубов отмечается в соответствующих ячейках зубной формулы условными обозначениями, приведенными в таблице «Условные обозначения».

34. Индексная оценка состояния стоматологического здоровья отмечается в таблицах. Для оценки состояния зубов по индексу «кариес, пломба, удаленный зуб» и гигиенического состояния полости рта по упрощенному индексу гигиены Грина-Вермиллиона «Oral Hygiene Index Simplified» (взрослым и детям с постоянным или смешанным прикусом) и индексу толщины налета «Plaque Index» (для детей) заполняются соответствующие таблицы.

35. В строке «Прикус» отмечается тип соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии (вид физиологического или патологического прикуса), аномалии положения зубов и зубных рядов.

36. В строке «Состояние зубов, зубных рядов, пломб, зубных протезов» отмечаются особенности состояния зубов, зубных рядов, пломб (форма, цвет, поверхность (рельеф), краевое прилегание и другие характеристики), зубных протезов (состоятельны, несостоятельны и другие характеристики).

37. В строке «Состояние пародонта» отмечаются особенности состояния пародонта: цвет, поверхность (рельеф), консистенция, контур (форма), кровоточивость, нарушение зубодесневого прикрепления, уровень десневого края, наличие пародонтального кармана, подвижность зубов, миграция зубов, болезненность (боль) и другие характеристики.

38. В строке «Состояние слизистой оболочки рта» отмечаются особенности состояния слизистой оболочки полости рта: цвет, поверхность (рельеф), блеск, эластичность, увлажненность, процесс ороговения, нарушение целостности, наличие элементов поражения.

Строка «Состояние слизистой оболочки рта» заполняется по результатам осмотра внутренних поверхностей губ и комиссур, щек, ретромолярных областей, альвеолярных отростков и переходных складок, твердого неба, мягкого неба, ротоглотки, спинки языка, боковой поверхности языка, нижней поверхности языка, дна полости рта.

39. В строку «Данные рентгеновского и других исследований» вносятся данные (результаты) соответствующих исследований, которые имеются у пациента на момент проведения обследования.

40. В строку «Диагноз (МКБ-10С)» вносится диагноз стоматологического заболевания, установленный при первичном обращении и подлежащий лечению в первую очередь в соответствии с МКБ-10С.

41. Подраздел «Общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении» заполняется в следующем порядке:

41.1. составляется общий план лечения пациента с определением оптимальных диагностических и лечебно-профилактических стоматологических мероприятий для обеспечения пациенту стоматологического здоровья;

41.2. в строку «Дата» вносится дата составления общего плана лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении;

41.3. в строку «Обследование провел» вносятся сведения о враче-специалисте, зубном фельдшере, проводившем обследование (подпись, расшифровка подписи);

41.4. после проведения обследования пациента при первичном обращении, постановки диагноза и составления общего плана лечения врач-специалист, зубной фельдшер предоставляет пациенту либо его законному представителю полную информацию о результатах обследования, состоянии стоматологического здоровья, наличии заболевания, предварительном диагнозе и прогнозе заболевания, отвечает на заданные вопросы по существу предоставленной информации и заверяет общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении подписью пациента либо его законного представителя.

42. В раздел «Дневник посещений» вносятся сведения, отражающие в динамике процесс оказания медицинской помощи по стоматологии пациенту с указанием даты посещений, жалоб, клинической картины, результатов исследований, диагноза, плана лечения (при необходимости), протокола лечения, фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется) врача-специалиста, зубного фельдшера и его подписи.

43. При повторных посещениях пациента ведутся записи этапов лечения вплоть до его завершения (окончания).

44. Раздел «Ортопедический вкладыш к медицинской карте стоматологического пациента» состоит из двух подразделов: «Подготовка полости рта к протезированию» и «План ортопедического лечения».

При первичном посещении пациента, впервые обратившегося в текущем году за стоматологической помощью к врачу-стоматологу-ортопеду, сведения о подготовке полости рта к протезированию оформляются в разделе «Общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении». План подготовки полости рта к протезированию «повторного» пациента врач-стоматолог-ортопед оформляет в подразделе «Подготовка полости рта к протезированию» указанного раздела.

В строку «Дата составления» вносится дата составления плана подготовки полости рта к протезированию.

План подготовки полости рта к протезированию подписывается врачом-стоматологом-ортопедом и согласовывается с пациентом либо его законным представителем.

В строку «Дата составления» вносится дата составления плана ортопедического лечения.

План ортопедического лечения подписывается врачом-стоматологом-ортопедом и согласовывается с пациентом либо его законным представителем.

При необходимости внесения изменений в ранее составленный план ортопедического лечения (коррекции плана) врач-стоматолог-ортопед заполняет колонку «Коррекция плана».

В строку «Дата коррекции плана» вносится дата коррекции плана, который также подписывается врачом-стоматологом-ортопедом и согласовывается с пациентом либо его законным представителем.

45. Раздел «Ортодонтический вкладыш к медицинской карте стоматологического пациента» оформляется врачом-стоматологом-ортодонтом дополнительно при проведении ортодонтического лечения. В строку «Дата» указанного раздела вносится дата составления плана ортодонтического лечения.

План ортодонтического лечения подписывается врачом-стоматологом-ортодонтом и согласовывается с пациентом либо его законным представителем.

Бланочная документация для стоматологии:

• Медицинская карта стоматологического пациента Форма 043/у;
• Стоматологическая амбулаторная карта с листком-вкладышем по раннему выявлению злокачественных новообразований;
• Анкета-опросник по раннему выявлению злокачественных новообразований головы и шеи Форма 1-к;
• Листок-вкладыш врача-стоматолога Форма 1-м;
• Ортопедический вкладыш к стоматологической амбулаторной карте;
• Журнал ежедневного учета работы врача-специалиста стоматологического профиля, зубного фельдшера;
• Листок учета работы врача-специалиста стоматологического профиля, зубного фельдшера Форма 037/у;
• Журнал учета консультаций профессорско-преподавательским составом учреждений образования;
• Дневник учета работы врача-специалиста стоматологического профиля, зубного фельдшера Форма №039/у;
• Журнал экспертной оценки качества оказания стоматологической помощи;
• Сводные данные по стоматологическому здоровью пациентов при первичном обращении Форма № 039-3/у-10;
• Сводная ведомость лечебно-профилактической работы Форма № 039-СВ/у-10;
• Журнал регистрации и контроля работы бактерицидного облучателя;
• Журнал учета качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения Форма 328/у.